L’USCITA  DAL  CIRCUITO  PSICHIATRICO :  IL  CENTRO  DIURNO COME  FACILITATORE  DELL’INSERIMENTO  SOCIALE  E  LAVORATIVO

Ci si è soffermati sul necessità di tradurre alcuni concetti di intermediazione in prassi operative, in azione; Necessità di individuazione e definizione dello spazio della intermediazione, intermediazione mentale e di progettazione che deve nascere dai servizi.

Viene sottolineata l’importanza delle premesse socio-culturali generali (es. di Gheel con un reciproco vantaggio tra popolazione ed utenza), l’esperienza delle famiglie affidatarie che nasce del resto da una cultura di appartenenza, di conoscenza e di tolleranza.

Partendo da alcune esperienze considerate paradigmatiche si è giunti a focalizzare alcuni punti problematici:

Per es. in una esperienza in cui alcune attività del Centro Diurno sono state trasferite in un Centro Parrocchiale andando ad utilizzare la figura del volontario, si è potuto formare il volontario che è così diventato un tecnico della riabilitazione: si è visto che gli operatori , all’inizio più attivi, poi necessariamente stanno ai bordi.

Anche in altre esperienze si è puntato sul motivare e supportare l’impegno e la motivazione dell’operatore-volontario.

Questo itinerario, la cui forte scommessa risiede nella necessità-utilità di aprirsi veramente alla comunità , ha come nodo problematici comunque :

a)      la formazione dl volontariato.

b)      L’identità professionale degli operatori.

Mentre infatti si lavora per delineare meglio l’identità della figura del volontario, di conserva è necessario definire meglio anche la figura dell’operatore.

Riguardo all’identità professionale il rischio è infatti quello di un irrigidirsi sui ruoli quanto più gli utenti sono meno autosufficienti.

Quanto caos allora ci possiamo permettere nel processo evolutivo di trasformazione dell’identità professionale ?. La situazione evolutiva implica necessariamente una quota di caos, la perdita delle difese, la perdita dell’operatività stereotipata, l’accettazione del “ mettere in crisi “ modalità conosciute tenendo presente la complessità della realtà.

Naturalmente il ricorso ai volontari non deve ubbidire ad una logica di risparmio di risorse umane, anche perché si è concordato che almeno all’inizio l’impegno degli operatori sembra essere ancora più intenso.

L’importanza della formazione, non solo dei volontari, ma anche degli utenti e dei familiari.

L’importanza dell’avvio di iniziative di auto-mutuo-aiuto, del coinvolgimento degli Istituti scolastici , dell’Università popolare e di varie forme di associazionismo.

L’importanza di lavorare con e per le esperienze cooperativistiche di tipo A e B.

La necessità , da tutti sottolineata, di allargare il setting riabilitativo ampliando i contatti con le varie agenzie della rete territoriale (siano esse le associazioni, il volontariato, gli enti locali, le famiglie) comporta però una ridefinizione del ruolo e dell’identità dell’operatore che si trova ad affrontare e gestire situazioni assai complesse.

Si sottolinea la necessità di individuare microcontesti interni alla rete territoriale che garantisca la possibilità di appropriati interventi riabilitativi. Nel contempo si ravvisa la necessità di dotarsi di strumenti che consentano una adeguata valutazione di tali contesti al fine di predisporre e realizzare interventi efficaci. Le note critiche all’allargamento del setting riabilitativo si sono appuntate sul rischio di psichiatrizzazione dell’ambiente territoriale con conseguente progressiva “manicomializzazione del territorio” e quindi con riconferma concreta dello stigma e non del suo superamento. Alcuni dubbi e critiche sull’appropriatezza di talune iniziative quali l’individuazione di famiglie affidatarie . Altro punto su cui si sono appuntati dei dubbi è stato quello dell’opportunità di distinguere tra le varie competenze ( Competenze della comunità locale, competenze dell’utente, competenze del servizio ). In ogni caso la crescita di tali competenze richiede un processo di formazione continua.

Altri punti unanimemente sottolineati sono stati :

1)      la condivisone di un progetto personalizzato non statico ma in continuo divenire, capace di rimotivare continuamente l’utente a costruire , assieme al gruppo di lavoro , il proprio percorso nel rispetto dei suoi tempi evolutivi.

2)      La necessità di non lasciarsi prendere dall’ansia operativa che conduce ad un iperattivismo terapeutico : di qui la necessità di momenti di riflessione gruppale.

      E’ stato molto sottolineato che è un dato storico la difficoltà degli utenti ad uscire dal circuito e che c’è stata sempre una continua oscillazione tra il dentro ed il fuori dei servizi.

Nel contempo ciò si abbinava ad un eccesso di lavoro per l’operatore con conseguente frustrazione e burn-out, nonché l’oggettiva insufficienza di tempo dell’operatore “ per stare con il paziente “, il che impedisce di rispettare i tempi del paziente.

Forse è il medico , con la sua eccessiva centralità decisionale, che “tiene troppo” , “delega poco”, ma forse è anche il servizio nel suo complesso che “tiene troppo “.

Forse si continua a “tenere dentro “ il paziente a lungo, non solo per mancanza di risorse esterne, ma anche per motivi di normativa

E’ raccomandabile che non sia solo lo psichiatra la figura responsabile del progetto ma che si vada imponendo il concetto di “case manager” (che tiene i fili della rete) attribuibile anche ad altre figure professionali.

La temporaneità della presa in carico deve essere rimarcata maggiormente, cosicché il tempo torni ad essere una vera risorsa. Bisogna lavorare di più sulla separazione.

E’ necessaria una flessibilità dei servizi, ma d’altro canto non tutto è riproducibile.

Si deve chiedere alle ASL che facciano dei protocolli di intesa per dare lavoro agli utenti, ed ancora si deve poter arrivare ad una mappatura delle famiglie (di utenti) che hanno attività lavorative per creare altre occasioni di lavoro.

Viene commentato che da un lato c’è un grande richiesta e bisogno di apprendere una metodologia di lavoro ma che dall’altro si assiste ad una certa resistenza nell’acquisizione di tecniche condivise, quasi che ciò significasse “saltare” la relazione con l’utente.

Viene così confermato da molti che il problema dell’entrare ed uscire da un C.D. non deve assorbirci in modo assoluto, nel senso che se dopo 10 anni il paziente viene ancora sarà sempre in primo piano il problema di riflettere e ridefinire il significato della relazione.

Ciò in definitiva si sposa con il dato forse più importante emerso dall’elaborazione dei questionari nazionali sui C.D.: e cioè che, nell’80 % dei Centri che hanno risposto, il fattore terapeutico indicato come il più importante è la buona relazione( cioè la terapeuticità dell’ambiente), e ciò indipendentemente dalle metodologie di lavoro e dalle tecniche impiegate. 

In definitiva viene affermato che un paradosso potrebbe essere che costruire “ dipendenze forti “, nel senso di relazioni forti con il paziente, può cercare di rendere il paziente “indipendente “.

2 °  TEMA  :  RUOLO  DEI  CENTRI  DIURNI  E  STRATEGIE  DI  APPROCCIO  NELLA  GESTIONE  DEL  PAZIENTE  NON  COLLABORANTE  “

Viene proposta l’esistenza di tre tipologie di pazienti non collaboranti :

1)      Quello che non viene.

2)      Quello che viene ma non partecipa alle attività .

3)      Quello che viene ma contesta e trasgredisce.

Si assiste in alcuni C.D. alla difficoltà di collaborare con i pazienti quando sono schematici, rigidi.

Dunque viene sottolineata l’importanza di mettersi in una posizione di discenti, di ascolto e di ridare un luogo di protagonismo ai pazienti. E’ importante comunque con il paziente non disponibile non entrare in una posizione di simmetria attribuendogli così il potere che vorrebbe.

I Centri Diurni potrebbero non essere collaboranti per tre ordini di motivi :

1)  Per gli schemi strutturali.

2)  Per gli schemi mentali degli operatori.

3)  Per le risorse insufficienti di cui dispongono.

 Ci sono dei metodi, come la selezione del paziente , che consentono, attraverso una lunga fase di osservazione e di ascolto, di trovare i punti comuni ; è importante creare un clima di empatia e fiducia che si stabilisce anche ascoltando la parte sana del paziente.

I  Centri Diurni devono rinunciare ad incanalare troppo rigidamente i pazienti , perché essi si possono ribellare.

Spesso i Centri Diurni subiscono le condizioni che ci vengono imposte da scelte economiche e politiche, per effetto delle quali gli operatori si devono “arrangiare”, impedendo di fare un lavoro veramente “scientifico “, in quanto gli operatori non hanno potere sulle scelte già fatte da altri.

Allo stesso tempo gli operatori possono dotarsi di metodiche che tenderebbero a fare una valutazione sul lavoro fatto e che entro certi termini può considerarsi come “scientifico”.

L’autovalutazione può servire per trasformare l’utenza del C.D., per esempio capendo se l’utenza è di tipo cronico e come trasformarla; per es. capendo come inserire nuovi tipi di utenti, specialmente i pazienti che non vogliono venire per paura di diventare cronici anche loro.

Allora da parte degli operatori può diventare utile proporsi, per avvicinare morbidamente il paziente alla struttura, con una aspettativa ridotta riguardo all’inserimento degli utenti nel C.D.

L’esperienza dell’uscita degli operatori verso il territorio, per agganciare i pazienti restii a frequentare il C.D., si dimostra utile, specie se l’operatore riesce a lavorare insieme a gruppi già strutturati nel territorio.

La mancata collaborazione del paziente potrebbe viaggiare insieme alla mancata collaborazione del contesto, che tende a ghettizzare e stigmatizzare chi frequenta il C.D.

Quindi tocca agli operatori aprirsi verso le strutture del territorio.

A volte il paziente non è collaborante o perché ha paura e quindi va rassicurato o perché l’inviante non ci crede molto oppure perché il progetto non è chiaro.

In questo caso le attività più morbide e meno rigide permettono ai pazienti di avvicinarsi maggiormente. In questo caso gli utenti più anziani possono fare da facilitatori  verso i pazienti più giovani. Si può anche puntare su alcune attività che rendono appetibile il C.D., come ad es. l’offrire il pranzo oppure proporre delle attività ludiche-sportive inserite nel territorio.

Anche la famiglia potrebbe essere una importante risorsa per creare una collaborazione con gli utenti non collaboranti.

Infine ci sono i pazienti che frequentano il C.D. per contestare e trasgredire.

A volte molti di questi utenti con il tempo si calmano e si adattano; altre volte ciò non succede e se sono molti contemporaneamente possono mettere in difficoltà la struttura.

Ma dobbiamo tenere presente che spesso la mera frequenza del C.D. che comporta alzarsi al mattino, lavarsi , vestirsi, uscire ecc, è già un obbiettivo importante, anche nel caso che non se ne raggiungano altri ; va ugualmente bene così perché , altrimenti o comunque dimessi per scarsa compliance, essi  a casa regredirebbero immediatamente.

In alcuni C.D. anzi si progettano aree, spazi e programmi diversificati con obbiettivi più modesti, per venire incontro a queste persone; è stato segnalato che a volte le nostre attese sul paziente sono eccessive, e quindi è opportuno abbassarle.

Poiché comunque spesso il paziente non collaborante “ci dice molto di più di quello che dice sempre di sì “ ecco l’importanza di capire il più possibile quali sono gli elementi che intervengono per determinare la non collaborazione ( il pz. ha paura , oppure non si sente all’altezza dell’operatore oppure sente di entrare in una relazione rischiosa per lui) e soprattutto analizzare già nel posto da cui parte ( la sua casa e la sua famiglia ) elementi per la comprensione.

Bisogna lavorare bene sin dalla fase dell’ingresso curando molto la fase dell’accoglienza in modo da motivare il pz. all’arrivo e saperlo “accompagnare” in un progetto individuale chiaro ma flessibile. Tutto ciò deve essere sostenuto dalla convivenza di metodologia e creatività.

Spesso il pz. diventa non collaborante più che altro agli occhi di una èquipe il cui bisogno onnipotente è quello di curare “ a tutti i costi “.

Bisogna dunque riconoscere in modo distinto i bisogni del paziente ed i bisogni dell’èquipe.

Spesso la figura di riferimento rimane “ sola “ mentre , al fine di prevenire il burn-out ,  bisogna privilegiare il lavoro di gruppo.

Spesso anziché essere l’èquipe che sceglie l’operatore “ case manager “ di quel certo paziente è il paziente che finisce per scegliere il suo operatore di riferimento e spesso il paziente finisce per scegliere l’operatore più fragile.

Talora non è vero che il paziente è non collaborante in assoluto, bensì si scopre che è refrattario a quel certo programma o a quel certo modo di proporglielo; dunque spesso la chiave di volta per uscire dallo stallo del rifiuto è quella di saper modificare il programma ed il progetto originario in modo da negoziare con l’utente il suo ingresso al Centro, cosicché si fa crescere in lui un po’ per volta il senso di appartenenza a qualcosa , ad un progetto , ad un gruppo.

Da molti viene comunque sottolineata la necessità di :

1)      Prerequisiti :  Rapporti di rete puntuali con l’inviante (precisando bene quali sono gli obiettivi condivisi e le attese, anche con l’utilizzo di schede di invio) , con le altre strutture del DSM e con la famiglia.

2)      Requisiti :  Un lavoro diretto ed individuale con l’utente, ove il “ case manager “ abbia molto tempo da dedicare all’ascolto del paziente , all’interno peraltro del supporto gruppale dell’èquipe o di una supervisione. Ingressi morbidi, non rigidi, suscettibili di revisioni in itinere, e rapporti costanti con la famiglia con la previsione anche di interventi a domicilio.

3 °  TEMA  :   IDENTITA’  PROFESSIONALI , DIFFICOLTA’  NELL’INTEGRAZIONE  TRA  I  RUOLI  E  CRISI  DELLA  MOTIVAZIONE  “.

Viene anzitutto sottolineata la auspicata possibilità di avere, all’interno del lavoro, spazi precisi all’interno dei quali fare cose altrettanto precise, tenuto conto del vissuto che ognuno di noi porta rispetto al paziente nel proprio lavoro.

Vengono portati elementi di criticità sia riguardo a rapporti interpersonali sia ad un tipo di organizzazione che vede realtà molto isolate rispetto ai vari livelli organizzativi.

Spesso tutto viene omologato a precisi livelli organizzativi.

Disagio di fronte al fenomeno dello spostamento di operatori , che a volte, quando avviene,  appare incomprensibile mentre altre volte, in cui invece non avviene, sarebbe auspicabile per rinnovare un certo dinamismo del lavoro.        

In diverse situazioni non si capisce la funzione che hanno diverse figure professionali, mentre sarebbe essenziale capire cosa fanno.

Ci si è molto focalizzati su “ quali sono i problemi incontrati dagli operatori nel proprio lavoro quotidiano ed i fattori di rischio verso il burn-out “.

Si è detto che sono di due ordini :

1)      Interni al Centro Diurno ( organizzazione interna)

a)      Operatori assunti a caso senza un percorso formativo.

b)      Difficoltà di integrazione dei ruoli, difficoltà ad uscire dal proprio ruolo.

c)      Difficoltà nel riconoscimento dei ruoli e delle professionalità .

d)      Scarsa valorizzazione delle attitudini personali , relazionali ed esperenziali dell’operatore.

e)      Delusioni reciproche nel rapporto umano tra gli operatori ( delusione emotiva).

f)        Comunicazione distorta, scarso passaggio di informazioni, scarsa possibilità di dialogo e di partecipazione alle decisioni.

g)      Ruoli lavorativi rigidi e ripetitivi nel tempo.

 2)      Esterni al Centro Diurno :

 a)      Carichi di lavoro elevati e scarse risorse.

b)      Richieste aziendali pressanti.

c)      Elevato numero di pazienti in carico o turni di lavoro troppo intensi.

d)      Richieste e pressioni sul Budget dell’Azienda o da parte del Direttore di Dipartimento.

 Come si manifesta il Burn-out ? :

1)      Disinteresse verso la passività dell’utente.

2)      Creazione di un capro espiatorio all’interno dell’èquipe.

Fattori di Protezione o di Prevenzione dal Burn-out degli operatori :

 1)      Definizione chiara e condivisa tra gli operatori della missione e degli obbiettivi del Centro Diurno.

2)      Corretta comunicazione e scambio di informazione tra gli operatori. Definire un linguaggio comune.

3)      Ruoli flessibili del personale con riconoscimento reciproco ed accettazione non solo sotto il profilo professionale ma anche umano.

4)      Supervisore esterno.

5)      Favorire reti di scambio esterne al Centro Diurno ( Inviante, famiglia, medico di base, Direttore di Dipartimento ) ; ciò funge da ricarica energetica e promuove lo scambio di energie.

6)      Scomposizione del percorso riabilitativo in passi intermedi ed in passaggi graduali sia rispetto alle fasi di acquisizione delle competenze del paziente che degli interventi ed alle modalità di aiuto dell’operatore.

7)      L’équipe di lavoro è una risorsa per sostenere il singolo operatore in difficoltà.

8)      Acquisire competenze e capacità ,da parte dell’operatore e familiari , di lettura dei comportamenti quotidiani dei pazienti dissociali e dei loro comportamenti psicotici.

9)      Percorso formativo degli operatori: esigenza fondamentale , sia per dotare il personale di strumenti di azione e di efficacia nel lavoro quotidiano verso l’utente, sia come fattore di prevenzione del calo motivazionale dell’operatore.

 Si è molto discusso se il supervisore debba essere esterno o interno.

Alcune esperienze portano come favorito il supervisore esterno perché più efficace ad affrontare le tematiche interne al gruppo cariche di emotività ( problemi personali e professionali).

Il supervisore interno può correre il rischio di fermarsi su tematiche organizzative senza riuscire ad affrontare il problema.

La posizione intermedia coglie diversità di momenti che l’èquipe individua per richiedere-utilizzare un aiuto esterno o per poter avere nel proprio interno momenti di confronto su dinamiche legate alla quotidianità, o tematiche che non possono attendere tempi di supervisione esterna.

E’ stata sottolineata l’importanza del metodo di lavoro per procedere condividendo un obbiettivo, riconoscendo le varie funzioni , la professionalità e “ su deve sapere dove si sta andando con la propria professionalità “.

E’ stato riferita l’importanza di avere una integrazione tra i vari ruoli professionali ( esperienze di integrazione tra profili professionali omogenei – professionalità diverse ) è stata fatta una riflessione sul potere del medico responsabile che talvolta viene sentito come “ un superiore che condiziona “ e  penalizza la comunicazione.

Il rischio è di vivere le osservazioni come rivolte in modo personale alla propria persona e non alla propria professionalità.

L’operatore è comunque portatore di un insieme di emozioni da cui non si può prescindere.

Se l’integrazione dell’èquipe è un punto fondamentale auspicabile ci sono comunque delle èquipes “malate “.

L’osservazione sull’alto numero di riunioni che non porta ricadute positive ha stimolato la riflessione sottolineando come il gruppo sia una risorsa dove ogni singola professionalità  costituisce un valore aggiunto.

E’ comunque importante tenere conto di alcuni fattori che provengono dall’esterno : i mandati istituzionali talvolta mandano messaggi ed impostano una cornice diversa ( economicità degli interventi) con una ricaduta operativa, per nulla secondaria.

Ne nasce così ( per es. in alcune regioni come la Lombardia ) una grossa competizione tra le istituzioni pubbliche ed il proliferare di strutture private.

Se da un lato si deve dare importanza all’utilità di una metodologia condivisa, tale metodologia non deve irrigidirsi su se stessa ma deve lasciare spazio anche alle aree creative che il gruppo come potente risorsa può dare.

Si è anche creato un certo dibattito in un gruppo di lavoro riguardo al fatto che la figura medica sostiene che i fenomeni di burn-out  avvengono quasi esclusivamente a carico di operatori appartenenti alle altre professionalità ( quasi che ciò potesse assurgere a dimostrazione indiretta che la più parte dei problemi in un gruppo di lavoro è data dalla fragilità o inadeguatezza delle altre figure ) mentre invece operatori non medici replicavano che in molte loro esperienze di lavoro “ spesso sono i medici che devono risolvere le loro crisi di identità “.

Mentre i altri tipi di servizi ( ad es. cardiologia) ogni operatore sa perfettamente qual è il suo ruolo nei nostri entri non è così e la confusione dei ruoli può essere strumentalizzata dal paziente che nel creare confusione ha una sua ideologia attiva-passiva.

Dunque bisogna conoscere il proprio ruolo e quanto esso gioca nella relazione con il paziente.

4 °   TEMA  :   “  COME   SI   VALUTANO  I   RISULTATI   ?  “.

 Senso e modalità della valutazione.

1)  Perché  si  valuta  ?

2)  Perché non si valuta ?.

 1)  Si valuta per meglio :

a) programmare le attività di un C.D.

b) programmare la progettualità di un C.D.

c) valutare l’efficacia dei trattamenti

d) negoziare le risorse.

e) in definitiva serve valutare per difendere il lavoro svolto.

 2) Non si valuta :

a) per la difficoltà di trovare il tempo per valutare.

b) per la perdita di tempo iniziale, anche se poi la cosa ti fa guadagnare tempo poi ( idea della banca dati).

c) per mancanza di una cultura della valutazione.

d) perché non si trovano gli strumenti adatti.

e) per la soggettività nella valutazione.

f) per la mentalità : è ansiogeno valutare e valutarsi.

 Spesso quest’ultimo punto trova collusione in una forma di  rapporto perverso tra operatori e dirigenti nel senso che si può riassumere così :

Il dirigente dice : “ ti do le risorse che ho ( poche) , in cambio non ti chiedo una valutazione di ciò che fai “.

In altre parole come verrebbero letti i dati delle valutazioni dai dirigenti delle Aziende Sanitarie ?;

c’è la necessità di una interpretazione condivisa dei dati di un servizio ( C.D.) ai fini della negoziabilità con le politiche delle Aziende Sanitarie e ciò ai fini della negoziazione delle risorse.

Viene detto da molti sulla necessità di una unificazione degli strumenti per cui NO a strumenti fai da te e NO ad adattamenti di strumenti già esistenti.

Attenzione alla necessità di interventi standardizzati; c’è bisogno di valutare in modo standardizzato e in questo campo si assiste ad un prevalere di tecniche cognitive ; ne può derivare secondo molti il pericolo di porsi lontano dai pazienti.

Valutare che cosa ?:

a volte valutiamo il paziente dentro il C.D.; tuttavia non lo valutiamo fuori del C.D.

attenzione perché ne  può derivare un prodotto incerto, frutto di un lavoro artigianale.

Le proposte che sono emerse sono state :

1)      Andare verso un protocollo unico di valutazione , anche per il tramite di strumenti telematici.

2)      Costituire una sorta di osservatorio sulla valutazione, con il compito di offrire strumenti per interpretare i dati che emergeranno , ai fini della gestione delle risorse non strumentale da parte dei dirigenti delle Aziende Sanitarie.

3)   Prediligere schede di valutazione di osservazione eterosomministrate.

4)   Nel valutare è necessario pensare con rigore al paziente che così si sente pensato.

5)   Se non gestiamo la valutazione verremo comunque valutati.

6)   Il problema del valutare con pochi dati.

 L’uso di strumenti di valutazione standardizzati ( da molti auspicato) ha l’ovvio vantaggio della confrontabilità dei dati e quindi di una obbiettività e visibilità scientifica.

Ha però lo svantaggio di una possibile distanza dalla realtà del paziente con il rischio di un appiattimento della relazione per effetto della soppressione della soggettività.

Il problema di una certa distanza tra dati e realtà comporta spesso un problema di utilizzazione dei dati in relazione al progetto, di un problema di effettiva utilizzazione ai fini di un miglioramento concreto del progetto in favore degli utenti.

Altro possibile rischio è quello di un eccesso di moduli da compilare con il rischio di creare dei “ servizi di carta “ dove si scrive più di quanto si lavori.

D’altro canto, nonostante questi limiti e rischi, non si può rinunciare alla valutazione poiché è necessario uscire dalla autoreferenzialità .

Gli strumenti di valutazione d’altro canto sono capaci di ricordarci aspetti che la nostra visione soggettiva potrebbe far dimenticare.

La scelta su quali privilegiare tra le diverse valutazioni ( qualità della vita, variabili psicopatologiche, abilità sociali, qualità percepite dall’utenza ecc.) può variare a seconda di :

1)      Tipologia degli obbiettivi.

2)      Utenza accolta.

3)      Organizzazione complessiva del DSM.

 C’è chi ha dovuto usare vari strumenti prima di trovare quello adatto.  

Qualcuno ha ricordato la proposta di far fare la valutazione con il concorso degli utenti:

una sorta di scheda del clima , una sorta di accreditamento dal basso.

Alla fine è utile la presenza di un verificatore esterno.

La valutazione comunque si colloca alla frontiera tra il mondo della ricerca e quello dell’operatività , e noi tutti dobbiamo contribuire a migliorare questo rapporto.

Il conflitto è ancora aperto tra chi la ritiene indifferibile e chi teme la perdita della complessità per effetto di un frazionamento degli angoli di visuale.

Naturalmente il problema non è autocelebrativo bensì è quello di riflettere , attraverso strumenti sensibili e valicati , su quello che si fa e su come lo si fa ( quello che si fa è utile o no ? ).

Ricordiamo che l’accreditamento è una valutazione solo di processo ma non di esito.

Ci si chiede se esistono strumenti convincenti per la valutazione , soprattutto considerando la estrema ricchezza e complessità delle cose che si fanno.

Il problema forse è quello di come calare la valutazione all’interno delle singole specifiche realtà , considerando appunto che i bisogni di chi frequenta i nostri C.D. sono molteplici.

C’è dunque una multidimensionalità della valutazione ed una pluralità dei soggetti coinvolti.

Forse come premessa serve più chiarezza negli obbiettivi.

Pur servendo un crescente addestramento all’uso delle scale più di qualcuno evoca il rischio di una sorta di “analfabetismo di ritorno “ nel senso che chi possiede le tecniche ( anche sulla valutazione ) può mancare di una visione complessiva ( cioè proprio nel senso della complessità).

Comunque gli strumenti per la valutazione ed il loro uso , pur non dicendoci tutto , possono consentire un passaggio ed una comunicazione tra èquipe e all’interno dell’èquipe più preciso , servono a potersi “ stupire “ nella confrontazione.

In questo modo accanto alla creatività e flessibilità che spesso sono necessari nel nostro operare si può superare un eccessiva artigianalità del nostro lavoro riabilitativo , andando a disporre così di più dati confrontabili.