IL “COORDINAMENTO NAZIONALE CENTRI DIURNI IN PSICHIATRIA”: UN’ASSOCIAZIONE PER LO SVILUPPO DELLA SEMIRESIDENZIALITÀ NEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
di Giorgio De Isabella
(Pubblicato come Editoriale per
la Rivista Sperimentale di Freniatria)
1.
L’Associazione “Coordinamento Nazionale Centri Diurni in Psichiatria” nacque nel 1996 come formalizzazione di un movimento precedentemente avviato sotto la spinta dell’esigenza, manifestata da chi operava nelle strutture psichiatriche diurne, di avere significativi momenti di scambio di esperienze. Più precisamente, l’avvio di questo movimento avvenne durante il Convegno organizzato nel 1991 dall’équipe del Centro diurno di Rho in occasione del primo decennale d’attività dello stesso, avviata nel 1980. In quell’occasione si riunirono circa settecento operatori di tutte le professionalità, provenienti da varie realtà, che per due giorni dettero vita ad un serrato confronto sulle loro attività incalzati dagli stimoli offerti da numerosi e qualificati relatori quali Asioli, Ballerini, Borgna, Martini, Rezzonico, Sala e altri. Era il primo incontro sul tema dei Centri diurni che vedeva una partecipazione così numerosa e intensa e fu perciò naturale per gli ospiti lanciare la proposta di formare un coordinamento che desse continuità al confronto avviato. Era infatti chiaro a tutti i presenti che un’occasione di confronto come quella che si era appena vissuta non si sarebbe potuta ripetere - con la stessa varietà di proposte, capacità di approfondimento e vivacità di partecipazione - senza un lavoro decentrato che raccogliesse le indicazioni emerse dal Convegno, favorisse la loro elaborazione operativa e preparasse la restituzione di nuove prospettive. Al fine di fornire un ulteriore supporto al lavoro decentrato vennero pubblicati gli atti del Convegno, a cura di Cocchi e De Isabella (1993), atti che rappresentarono la prima fotografia della realtà, notevolmente sfaccettata, dei centri diurni italiani. I numerosissimi contributi raccolti spaziavano dagli aspetti teorici (quali la concettualizzazione della riabilitazione nelle strutture diurne), a quelli pratici (le attività di gruppo, i rapporti con le famiglie e gli inserimenti lavorativi), passando attraverso l’esame delle complesse tematiche relative alla selezione, presa in carico e dimissioni degli utenti di queste strutture. L’insieme dei capitoli forniva, nel contempo, l’impressione di una notevole ricchezza delle proposte avanzate e anche quella di una certa loro eterogeneità.
L’esigenza di dare un primo assetto alla materia, di fornire lo stato dell’arte dei Centri diurni, portò all’elaborazione di un secondo volume (Cocchi e De Isabella, 1996) strutturato in modo da fornire, a quanti si accingevano a partecipare al secondo Convegno nazionale, un quadro sufficientemente completo e ordinato delle esperienze e delle conoscenze disponibili. In Convegno si tenne a Firenze nel 1996, dopo due incontri nazionali (a Sanremo nel 1992 e a Milano nel 1994) e con numerosi Coordinamenti regionali già attivi. Esso si concluse con la decisione di formalizzare il Coordinamento nazionale per farne un possibile interlocutore del legislatore e dell’amministratore locale. Venne trasformato in un’Associazione che tuttavia riconfermava la sua origine, manteneva cioè il carattere multiprofessionale e restava dedicata alla promozione, al sostegno e allo sviluppo dei coordinamenti regionali. Negli atti del II Convegno, pubblicati a cura di Gòmez e Paterniti (1997), era ben visibile la riaffermata “centralità della periferia”. Il dibattito che riportavano era infatti interamente focalizzato sui temi critici messi a fuoco e maturati nell’ambito dei Coordinamenti regionali: la dimensione temporale dell’intervento (dalla presa in carico alla dimissione), l’identità del centro diurno (rapporti con il DSM e con la rete sociale), le problematiche dell’operatore (motivazioni, aspettative, burn-out, formazione, supervisione), la valutazione della qualità della prestazione e degli esiti, il significato del fare nelle attività di riabilitazione.
La fase più recente di sviluppo dell’Associazione-movimento, dipanatasi nel triennio ‘97-’99, quella che ha portato al terzo Convegno nazionale tenuto a Roma nel 1999è stata ricca di incontri, riunioni, convegni organizzati localmente e di pubblicazioni, come il testo sul tema della cronicità nei Centri diurni curato da Maone e Ducci (1998). A questo Convegno nazionale si arrivò dopo il completamento dei Coordinamenti regionali e la pubblicazione di un testo (Cocchi e De Isabella, 1999) nel quale venivano messe in luce le problematiche relative alla gestione manageriale delle strutture semiresidenziali. Una delle novità più significative introdotte dal Congresso di Roma fu il passaggio dal confronto all’interno dell’area nazionale, a quello con altri paesi. Intervennero, infatti, Gittelman della WAPR, Bailly-Salin dell’OMS, Birchwood sul tema dei trattamenti precoci, Schene sull’ospedalizzazione parziale come alternativa al ricovero a tempo pieno, Ohlsson sull’uso della terapia cognitiva in un Centro di cure diurne.
2.
Lo straordinario ed entusiasmante sviluppo di un’Associazione “anomala”, il fatto che tanti abbiano sentito la necessità di questo strumento per promuovere una dimensione specifica dell’attività psichiatrica – la semiresidenzialità - può essere sorprendente, ma si può spiegare.
Credo che il motivo non si possa trovare soltanto nella necessità, peraltro acutamente sentita, di mantenere e alimentare questa fondamentale dimensione dell’operatività psichiatrica che, per effetto di discutibili valutazioni gestionali, è esposta al rischio di restare schiacciata tra l’attività ambulatoriale e quella residenziale o di essere da esse riassorbita. Ritengo bensì che tale motivo si debba ricercare nella necessità di tutelare la qualità specifica della pratica della semiresidenzialità, quella del Centro diurno in particolare, precisamente la sua funzione intermedia - tra il circuito psichiatrico e la dimensione sociale - che rappresenta una forte garanzia rispetto al rischio sempre presente della “manicomializzazione” dell’azione assistenziale.
L’intermediarietà, indissolubilmente legata alla psichiatria territoriale, rappresenta l’elemento di collegamento tra l’”artificialità” delle cure e dei luoghi in cui essa si realizza e la “naturalità” del contesto di vita del paziente. Consente di importare aspetti di quest’ultimo negli ambiti di cura e di esportare o meglio individuare, dimensioni di cura nel territorio, senza alterarlo. E’ una dimensione incerta, difficile, mai del tutto realizzata, che tende a non consolidarsi in metodi e percorsi definiti una volta per tutte. E’ un processo ininterrotto e instabile. Nel momento stesso in cui l’intermediarietà appare definitivamente acquisita viene immediatamente superata per effetto di cambiamenti nell’ambito della cura, modificazioni nelle caratteristiche dell’utenza, trasformazioni nella rete sociale immediata, o nelle regole che presiedono alle sue vicende. La ricerca dell’intermediarietà è, quindi, tipicamente interminabile e l’efficacia della cura è direttamente proporzionale alla qualità di questa continua perlustrazione di confini mobili e permeabili.
Il modo di operare “aperto” - esposto a ritardi, sfasature, insufficienze, sconfitte - delle strutture semiresidenziali comporta molti rischi, innanzitutto quello di cercare a tutti i costi soluzioni stabilizzanti. Tra queste va collocato l’orientamento, già manifestato in alcune esperienze semiresidenziali, ad incorporare integralmente la quotidianità, a ricrearla artificialmente nella struttura e, conseguentemente, a chiudersi all’esterno. All’origine di quest’atteggiamento vi sono spesso le difficoltà incontrate nel favorire l’integrazione del paziente nel suo ambiente. La frustrazione che ne consegue porta all’illusione che, con mezzi idonei, si possa raggiungere, operando esclusivamente all’interno del Centro diurno, se non la guarigione, almeno una completa riabilitazione che consenta all’individuo di entrare successivamente con successo nel proprio contesto naturale di vita. Quest’eventualità non è mai data: un principio certo della intermediarietà è che non si verranno mai a creare in un secondo tempo le condizioni che non si introducono, sia pure parzialmente, da subito. D’altra parte, rinunciare alla specificità tecnica che si può esprimere all’interno di una struttura semiresidenziale, per rifluire nel territorio, considerato in quanto tale portatore delle necessarie e sufficienti virtù terapeutiche, fa egualmente perdere la dimensione dell’intermediarietà ed espone al fallimento del trattamento.
4.
Il compito di chi opera nei Centri diurni è dunque quello di realizzare e preservare questa funzione. E conseguentemente, scopo di un’Associazione che si occupa di strutture semiresidenziali, è di proporre orientamenti e definire Linee guida che supportino l’intermediarietà.
E’ quanto è già avvenuto in riferimento alla tipologia più caratteristica di utenti dei Centri diurni: pazienti con una cronicità già consolidata che richiedono una presa in carico di lunga durata e per un insieme ampio di bisogni (Cocchi e De Isabella, 1995). Queste Linee guida vanno tuttavia completate ed estese per comprendere e definire con maggior precisione alcuni aspetti presenti nelle cinque aree critiche di cui si occupano (caratteristiche istituzionali, flessibilità delle proposte, dimensioni e articolazioni della rete, direzionalità della crescita del Centro diurno, direzionalità del rapporto con il paziente) e ulteriormente integrate in riferimento a nuove esigenze (per esempio, affrontare i disturbi di personalità, intervenire nella fase di esordio).
Un aspetto fondamentale che emerge già dall’attuale formulazione delle Linee guida è che le strutture semiresidenziali sono peculiarmente il terreno d’aggregazione di programmi specifici definiti in funzione di obiettivi precisi. Esse sono cioè uno strumento dei programmi, una delle risorse necessarie per realizzarli, non viceversa, e per questo credo che, soprattutto nel momento in cui la psichiatria si propone di realizzare un’azione complessa e articolata rivolta alla salute mentale, possiedano quell’adattabilità e flessibilità che dovranno ricercare tutte le strutture psichiatriche.
5.
Ritengo che quanto qui brevemente riassunto sulle origini, la storia e gli scopi dell’Associazione, mostri un percorso originale che la caratterizza in modo differente da altre Associazioni scientifiche. Di fatto, l’Associazione “Coordinamento nazionale Centri diurni in Psichiatria” non sembra proporsi precisamente in quanto tale, cioè come Associazione scientifica, anche se ne presenta alcuni tratti salienti. Il Coordinamento va piuttosto considerato come un movimento che intende - ponendosi anche, se necessario, come Associazione – contribuire alla realizzazione di un progetto organizzativo di Sanità Pubblica d’alto valore etico e sociale. Un movimento-associazione che, offrendo numerosi e qualificati ambiti di confronto e aggregazione, si pone non solo l’obiettivo di stimolare la corretta applicazione delle tecniche e la valutazione accurata dei risultati, ma anche quello di essere un tramite per favorire un afflusso organizzato di esperienze di semiresidenzialità verso chi a sua volta definisce i profili dei servizi per
la Salute mentale.
L’Associazione si propone dunque di operare affinché la funzione intermediaria possa essere preservata e sviluppata anche quando, ad una valutazione superficiale, sembra stridere con le problematiche gestionali della riforma sanitaria. Per quanto possa apparire ardua, la gestione di una realtà tanto complessa non è affatto incompatibile con i vincoli che impongono precisi indirizzi di efficacia ed efficienza. L’economicità della gestione, l’impiego corretto delle risorse umane e materiali, i criteri di accreditamento costituiscono, in realtà, un’occasione di accrescimento dei Servizi e, al tempo stesso, di verifica della maturità di un movimento che ritiene di poter continuare a dare un contributo originale, quindi essenziale, alla tutela della Salute mentale nella comunità.
BIBLIOGRAFIA
Cocchi A. e De Isabella G. (a cura di) (1993). Centri diurni in psichiatria. Problematiche, realizzazioni e prospettive. Franco Angeli: Milano.
Cocchi A. e De Isabella G. (1995). I Centri diurni: proposte per l’elaborazione di linee guida. Rivista di Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale IV, 1-3, 1-6
Cocchi A. e De Isabella G. (a cura di) (1996). Centri diurni nella nuova psichiatria. Tendenze, linee guida, problematiche, prospettive di sviluppo. Nova Ars Libraria: Milano.
Cocchi A. e De Isabella G. (a cura di) (1999). La gestione manageriale delle strutture intermedie in psichiatria. Centro Scientifico Editore: Torino.
Gòmez N. e Paterniti R. (a cura di) (1997). Oltre
la Torre di Babele. Centri diurni in psichiatria. Edizioni del Cerro: Tirrenia.
Maone A. e Ducci G. (a cura di) (1998). La sfida della cronicità. Tempi della psicosi e tempi dell’intervento riabilitativo nei Centri diurni. Franco Angeli: Milano.
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