Emergeva che il Centro Diurno poteva mantenere la sua vocazione tera­peutica solo all’interno di un contesto coerente e solidale di servizi orientati nella stessa direzione, con una politica unitaria rispetto alla presa in carico ed alla cura dei disturbi mentali gravi, costantemente attento alla qualità professionale e sociale delle risposte prodotte.

Si poteva perciò già concludere che tale risposta, come le comunità resi­denziali, o come l’intervento domiciliare, viene a svolgere un ruolo ed ac­quista senso come setting di cura, superando i rischi di luogo di intratteni­mento istituzionalizzante, solo nel pieno sviluppo della psichiatria di comu­nità.

In questo quadro è interessante e significativa la tendenza per cui all’interno della medicina in generale e della psichiatria in particolare si è verificata una crescente spinta a fornire servizi sanitari su base ambulato­riale ed a spostare la maggior parte delle cure fuori degli ospedali, o di altri settings istituzionali.

1.    Definizioni e funzioni, ovvero il primo problema

 

In psichiatria, per quanto attiene ai trattamenti diurni, tale orientamento ha trovato espressione nella pratica della Partial Hospitalization negli USA e della Day Care in Gran Bretagna.

Nonostante una ormai lunga storia, tali esperienze non vengono però considerate, dai diversi autori, come sufficientemente conosciute e condivise nella comunità scientifica psichiatrica.

E’ una vicenda, relativa a servizi e risposte di cura, comprendente un am­pio, ma poco differenziato, ventaglio di modalità di presa in carico di pa­zienti psichiatrici, segnata da alterni destini, con importanti esperienze iso­late e differenti tipologie di risposte, più che modelli istituzionali consolidati e diffusi. Dalle più significative revisioni della letteratura emergono, oltre che positivi riscontri di efficacia, alcuni problemi presenti piuttosto costan­temente nel tempo.

Il primo problema è quello di definire, individuare le diverse esperienze in base agli obiettivi, alle funzioni delle diverse strutture.

L’American Association for Partial Hospitalization nel 1982 (Casarino et al., 1982) elabora una definizione che descrive la complessità dell’inter­vento in regime diurno, rispetto a quello tradizionale di tipo ospedaliero:

“L’ospedalizzazione parziale consiste in un programma di trattamento che inclu­de le più) importanti modalità diagnostiche, mediche, psichiatriche, psicosociali e prevocazionali di presa in carico, destinate a pazienti con disturbi mentali gravi che richiedono un trattamento intensivo, coordinato, integrato c multidisciplinare, non proponibile in un setting ambulatoriale. Essa permette un più flessibile e meno, re­strittivo programma di cura, offrendo un’alternativa al trattamento in regime di rico­vero ospedaliero”.

Il termine partial hospitalization copre, appunto, un’ampia gamma di risposte, e la classificazione dei programmi per funzione è importante sia per fornire la migliore assistenza ai pazienti, sia per la comunicazione tra specialisti, che per la ricerca.

Viene in questo senso proposta, in una importante revisione della lette­ratura, la distinzione tra day hospital, day treatment programs, day care centers, insieme ai risultati delle ricerche compiute, relativamente alle tre tipologie individuate.

Per quanto riguarda i day hospital, studi sperimentali di corretto impianto metodologico, hanno dimostrato la loro validità, sia di efficacia che di mag­giore economicità, come approccio alternativo alla ospedalizzazione a tem­po pieno per una quota significativa di pazienti con patologia acuta, mentre è richiesto ulteriore sforzo per definire i criteri di selezione per destinare i pazienti all’una, o all’altra tipologia di risposta.

I day treatment programs, sperimentati negli Stati Uniti soprattutto con pazienti cronici, nevrotici ed alcolisti, tendono ad avere una destinazione specifica per gruppi di pazienti il cui bisogno di trattamento appare meno urgente che per i pazienti che richiedono il trattamento in day hospital.

Data la maggiore specificità dei trattamenti realizzati, spesso program­mabili in termini temporali, essi si presterebbero maggiormente ad istituire studi sperimentali controllati sulla loro efficacia, utilizzando diversificate misure di esito, ma tali ricerche non sono in realtà numerose.

I day care centers, che vengono utilizzati soprattutto per il supporto e la riabilitazione di pazienti cronici, comprendono a loro volta diverse tipologie di servizi che finalizzano il loro intervento a volte in senso occupazionale, a volte in senso maggiormente assistenziale, a seconda del grado di disabilità dei pazienti.

Dalle esperienze presentate, nell’ambito di tale tipologia di strutture, emergono indicazioni e raccomandazioni: dovrebbe esistere, per ogni area territoriale, una gamma di centri con ben definite c differenti funzioni che possa per fornire un insieme diversificato di opportunità; ogni paziente cronico dovrebbe far riferimento, costantemente, almeno ad un operatore che possa periodicamente verificare i bisogni e le risposte adatte a quel pa­ziente.

E’ opportuno che un unico sistema amministrativo coordini i day centers e le altre risposte per gli utenti cronici.

La distribuzione dei day centers sul territorio dovrebbe essere pianificata a livello nazionale.

Sul piano operativo, tali strutture dovrebbero mantenere e garantire il rapporto con i familiari dei pazienti, come del resto il trattamento medico.

     I quesiti di ricerca relativi a queste strutture sono da incentrare sulla selezione degli utenti più idonei alle diverse tipologie di day centers.

Le considerazioni complessive connesse con il tema della classificazione delle strutture si connettono con la raccomandazione che le funzioni delle diverse risposte di partial hospitalization siano ben differenziate, sia dal punto di vista clinico, che amministrativo, per quanto attiene all’uso che ne possono fare i pazienti con differenti bisogni e problemi (Rosie, 1987).

Altri approcci alla descrizione e classificazione delle strutture si svilup­pano sulla base delle funzioni che queste vengono a svolgere: strutture che si pongono come alternativa alla ospedalizzazione a tempo pieno, come am­biti di transizione tra trattamento ospedaliero e trattamento ambulatoriale, come alternativa al trattamento ambulatoriale, come spazi per le attività di riabilitazione e supporto per pazienti cronici, strutture che lavorano con spe­cifici gruppi di pazienti: adolescenti, anziani, tossicodipendenti (Schene et al., 1988).

Anche nell’ambito di tale approccio classificatorio emerge, comunque, la conferma della superiorità dei trattamenti in re­gime di ospedalizzazione parziale per quanto riguarda gli esiti sul piano sociale (Schene et al., 1986).

2.    La “paradossale sottoutilizzazione” negli USA, ovvero il secondo problema

 

Un secondo problema è quello legato alla sottoutilizzazione, anzi, alla “paradossale sottoutilizzazione” delle strutture e dei servizi della partial ho­spitalization (Fink et al., 1978).

Infatti, a fronte di una provata efficacia ed economicità delle risposte di ospedalizzazione parziale, dimostrata dalla riduzione delle riammissioni in ospedale, e della durata dei ricoveri, persiste una sottoutilizzazione sia nel senso della scarsa disponibilità di tali risposte, sia nel senso di bassi tassi di invio di pazienti idonei.

La sottoutilizzazione si ipotizza collegata a carente definizione delle va­rie risposte, mancanza di standardizzazione delle medesime, ma è soprat­tutto ascrivibile al bias presente nei comportamenti dei clinici, che ha, a sua volta, diverse origini culturali, di abitudine prescrittiva, di finanziamento ed assicurativa, particolarmente negli Stati Uniti (Parker et al., 1990).

In riflessioni successive, il problema della sottoutilizzazione è uno degli elementi che testimonia, a parere degli autori, la piena crisi della partial ho­spitalization, crisi determinata da complessi fattori, tra cui certamente i più rilevanti sono quelli relativi ai sistemi di rimborso e finanziamento, ma do­vuta anche alle trasformazioni istituzionali avvenute nel contesto sanitario e psichiatrico statunitense ed al ruolo che ha svolto in esse 1’emergere della cultura e delle pratiche riabilitative.

In questo quadro, la partial hospitalization, in quanto risposta di provata efficacia e convenienza, in un sistema che ha bisogno di fare economie, po­trà mantenere un suo spazio, se focalizzerà la sua funzione sul trattamento a breve termine di pazienti acuti, da inserire, o reinserire, una volta realizzato l’esito del miglioramento sintomatologico, nella rete dei servizi di comunità. Il ruolo dei day treatment programs e dei day centers risulta invece definitivamente in crisi, in quanto la loro funzione è ormai assunta da pro­grammi riabilitativi psicosociali e di integrazione lavorativa.

Pertanto, si prevede che il ruolo futuro della ospedalizzazione diurna dipenderà largamente dallo spazio lasciato “libero” dalle altre componenti del sistema complessivo di cura.

E’ possibile, infatti, che soluzioni in chiave di ospedalizzazione diurna vengano a colmare gli spazi delle risposte ancora mancanti nel contesto di cura stesso.

In una prospettiva storica, gli autori affermano che i day hospital sono stati utilizzati per avvicinare alla comunità il luogo della cura e vengono pertanto sostituiti da risposte che si rivelano nel tempo migliori, in quella stessa direzione e tendenza (Hoge et al., 1992).

A fronte della efficacia sostanzialmente provata per una quota significativa di pazienti, tale tendenza alla sottoutilizzazione dei trattamenti diurni, è comunque suggestiva, considerando che questa, per quanto attiene i pazienti più gravi è evidentemente a vantaggio delle risposte ospedaliere, che risul­tano preferite dai clinici, in quanto più prestigiose, dal punto di vista profes­sionale, ma soprattutto meno responsabilizzanti (Mosher, 1983).

A parziale commento di tutto ciò, c’è da dire che la difficoltà di descrivere e definire contesti di cura e trattamenti, in relazione con specifici gruppi di utenti, è alla base della impossibilità di confrontare sul piano sperimentale diverse esperienze. Tale difficoltà ci appartiene pienamente, anche se i no­stri servizi psichiatrici potrebbero avvalersi dei vantaggi di un sistema orga­nizzativo meno frammentario e contraddittorio di quello statunitense.

Così pure il problema della sottoutilizzazione, sia in senso quantitativo, che qualitativo, delle risposte “diurne”, è sufficientemente evocativo ed at­tuale anche per le nostre strutture intermedie e pone il problema delle inter­relazioni all’interno del sistema dei servizi psichiatrici di comunità, in parti­colare dal punto di vista del consenso tra professionisti sulle finalità e fun­zioni dei diversi servizi, sulle indicazioni di uso, oltre che sui criteri di ap­propriatezza degli inserimenti.

3.    Le ricerche sull’efficacia dei trattamenti diurni

 

Un’area di ricerca più cospicua quantitativamente e qualitativamente (so­no presenti numerosi RCT) risulta essere quella relativa ai day hospital per pazienti acuti.

La ricerca di esito sulla ospedalizzazione parziale per i disturbi psichia­trici acuti si è focalizzata sul confronto tra la ospedalizzazione diurna ed il ricovero ospedaliero.

Diversi problemi metodologici si sono presentati in tale attività di ricerca, come la inadeguata definizione delle “risposte di cura”, l’ampia variabilità delle misure di esito utilizzate, la perdita dei pazienti al follow‑up, le carenti procedure di randomizzazione in molti studi controllati.

Nonostante questo, un certo numero di RCT ha dimostrato come la ospedalizzazione parziale abbia la medesima efficacia dei trattamenti ospe­dalieri nel produrre miglioramenti sintomatologici in pazienti acuti, e mag­giore efficacia rispetto agli assi del miglioramento sociale e nel prevenire le riammissioni.

Un consistente dato proveniente da diverse ricerche mostra come dal 30% al 40 % di tutti i casi acuti potrebbero essere curati in regime di ospe­dalizzazione parziale (Herz et al., 1971; Dick et al., 1985; Gudeman et al., 1985; Lancet, 1985; Creed et al., 1990; Wiersma et al., 1991; Kluiter et al., 1992; Schene et al., 1993; Russel et al., 1996).

Negli studi meno recenti viene posto il problema della identificazione dei pazienti per cui la risposta parziale sia più indicata, ma, in lavori successivi, non si sottolineano controindicazioni rispetto a specifiche patologie, o con­dizioni: il programma di day hospital per i disturbi acuti è clinicamente effi­cace e può avere più ampia applicazione, ma le possibilità di inserimento sono piuttosto dipendenti dal numero degli operatori, dalle attitudini e di­sponibilità dello staff e dalle componenti specifiche del trattamento (Russel et al., 1996).

Nei diversi studi gli esiti vengono valutati per mezzo delle riammissioni, o, in modo più specifico, sul piano psicopatologico, sociale, interpersonale, della rete sociale, del bisogno di supporto, del carico familiare (Creed et al., 1989; Hogg et al., 1990; Schene et al., 1993).

Studi recenti hanno confrontato trattamenti centrati sull’abbinamento di day hospital e comunità residenziale per pazienti acuti con il ricovero in re­parto psichiatrico ed hanno mostrato la stessa efficacia, a fronte di costi mi­nori, in particolare per pazienti non psicotici (Sledge et al., 1996; Davidson et al.,1996), oltre che una preferenza dei pazienti per la risposta non ospe­daliera (Schene et al., 1997).

Questo settore della ricerca appare come attuale ed interessante, se letto nella logica dell’evitamento, nel maggior numero di casi possibile, di risposte istituzionali rituali e nel senso della sostituzione progressiva di risposte a forte valenza custodialistica, con risposte a maggiore centralità terapeutica.

Esiste poi un’area di ricerca che si occupa di utilizzazione ed efficacia rispetto a specifici gruppi di pazienti, delle diverse risposte e trattamenti diurni.

Anche da questo ambito provengono spunti problematici che riconosciamo come attuali.

Alcune ricerche portano all’attenzione il problema dell’utilizzazione e degli utilizzatori delle risposte di ospedalizzazione parziale, che siano esse denominate day hospital, o day care centers.

Viene messa in evidenza la presenza maggioritaria, in queste strutture, di pazienti cronici in carico per lunghi periodi ed il progressivo incremento del loro numero.

Tale popolazione, che è in via maggioritaria composta di pazienti schizo­frenici, con storia di malattia prolungata, non coniugati, collocati nelle fasce intermedie per quanto riguarda l’età (Pryce, 1982; McCreadie et al., 1984), mostra stabilità di presenza in tempi successivi di follow‑up. Tale evidenza pone in modo marcato il problema della istituzionalizzazione nell’ambito dell’assistenza a regime diurno.

Alcuni autori pertanto si soffermano sulla necessità di una attenta analisi dei bisogni presentati da questi utenti, al fine di allestire risposte sempre più specifiche (Brugha et al., 1988; McCreadie et al., 1988; Tantain et al., 1989; Holloway, 1991).

In un altro gruppo di ricerche si affronta il problema dei criteri di sele­zione dei pazienti da ammettere nei trattamenti diurni (Dick et al., 1985) e della efficacia di questi ultimi a confronto con pazienti ansiosi e depressi resistenti al trattamento ambulatoriale (Dick et al., 1991), con pazienti bor­derline (Sandell et al., 1993), con pazienti con disturbi dell’umore e di per­sonalità (Piper et al., 1993; Piper et al., 1994; Rosie et al., 1995, Howes et al., 1997).

In questi studi la struttura si identifica con il trattamento, generalmente psicoterapeuticamente orientato, con programmi temporalmente definiti, in cui le condizioni per l’efficacia risultano essere la selezione ottimale dei pa­zienti rispetto alla metodologia di intervento che la struttura propone, l’attenzione alla qualità dell’ambiente terapeutico, il buon collegamento con i professionisti autori dell’invio.

Sono poi presenti studi che confrontano day programs con specifiche te­rapie ambulatoriali (Glick et al., 1986), studi sulla qualità di vita di pazienti inseriti in day program, (Levitt et al., 1990), studi che correlano caratteristi­che, del processo di cura e dei pazienti, ed esiti (Eklund et al., 1997).

Si evidenzia una tendenza operativa e di ricerca che studia i risultati della trasformazione di programmi diurni in attività di supporto all’inserimento lavorativo (Drake et al., 1996).

L’insieme di questi contributi, al di là dell’interesse di alcuni studi ed approcci, mostra una maggiore frammentarietà e difficoltà a produrre risul­tati generalizzabili.

Appare molto indicativa, come tendenza, la rifinalizzazione nel senso dell’inserimento lavorativo di alcuni programmi diurni.

4.    Alcune considerazioni, in conclusione

 

I diversi contributi esaminati generano molti spunti di riflessione ed un’impressione complessiva di familiarità ed estraneità, allo stesso tempo: su quest’ultima ci soffermiamo.

I contesti sanitari e sociali in cui si svolgono la maggior parte delle ricer­che hanno, infatti, caratteristiche di forte disomogeneità con la situazione italiana, soprattutto là dove, in Italia, più sostanziale ed effettiva è la realiz­zazione di una rete di servizi psichiatrici di comunità.

Senza contare che in alcuni paesi l’espansione delle risposte diurne è stato il prodotto di una sistematica spinta verso l’assistenza extra ospedalie­ra, mentre in altre situazioni ciò è avvenuto in modo più casuale e contrad­dittorio.

In questo senso, i contributi di derivazione statunitense, qui presi in con­siderazione, sono fortemente condizionati dalle caratteristiche di frammenta­rietà, e discontinuità del sistema, dalla molteplicità dei soggetti in gioco e delle forme di finanziamento (Bassi, 1997).

D’altra parte si può certamente affermare che negli Stati Uniti, come in altri paesi, è ciò che non compare nello scenario qui rappresentato, che ha determinato lo spostamento altrove, del luogo della cura: le teorie e le prati­che della riabilitazione psicosociale, le esperienze esemplari come Fountain House ed i programmi di housing e lavoro più collegati ed in continuità con i contesti “normali”.

L’interesse suscitato dall’esame del campo di azione e ricerca relativo ai trattamenti diurni è comunque duplice.

Esso è rintracciabile sul terreno delle esperienze rappresentate e dei ri­sultati delle ricerche effettuate: l’efficacia e l’economicità dei trattamenti in regime di ospedalizzazione parziale, rispetto ai ricoveri, e l’efficacia di pro­grammi intensivi in regime di trattamento diurno, che, rispetto a specifiche patologie e condizioni maggiormente impegnative, vanno ad integrare, o in certi casi a sostituire, il trattamento ambulatoriale.

Ma è soprattutto sul terreno dei problemi rilevati dai ricercatori ai mar­gini delle stesse sperimentazioni, in merito cioè alle condizioni previe alla realizzazione di ricerche, o dei vincoli fortemente determinanti il campo stesso della ricerca: il contesto complessivo dei servizi, delle risposte, delle istituzioni di cura, delle abitudini e degli stili dei professionisti, che ci ven­gono ulteriori spunti di riflessione.

E’ a questi aspetti problematici che è maggiormente collegata l’impres­sione di familiarità.

Ci sono, infatti, punti critici nelle pratiche psichiatriche che si presentano come costanti, con forti caratteri di invarianza e che rappresentano un osta­colo significativo per la comunicazione, e quindi per la ricerca: la non de­scrivibilità, o almeno la difficoltà a descrivere i contesti di cura (dai più complessi, ai più poveri e semplificati), e le prassi operative; la difficoltà di comunicazione, collegamento e confronto sui risultati dell’agire psichiatrico, tra diversi soggetti erogatori di risposte e servizi, anche molto prossimi tra loro.

Questi elementi vanno al di là della collocazione geografica o delle speci­ficità del sistema sanitario e psichiatrico di riferimento e rimandano ap­punto ad alcune costanti dell’ “istituzionale” della psichiatria, che meritano certo una più approfondita riflessione.

Ci ricordano, ad esempio, quanto sia determinante per la ricerca in psi­chiatria il ruolo del confounding factor, costituito appunto dalle componenti istituzionali e come queste mantengano tuttora il centro della scena (To­gnoni et al., 1981).

Cosa che può essere altrimenti detta: il luogo ed il trattamento si confon­dono fino, a volte, ad identificarsi.

Ma visto che questa caratteristica può applicarsi alle strutture intermedie come ai setting psicoterapici, per meglio comprendere quello che facciamo ed i risultati che questo agire produce, è necessario chiarire quanto, e quan­do soprattutto, sia più opportuno e conveniente dal punto di vista della uti­lità e della criticità dei risultati della ricerca in psichiatria, che il luogo della cura debba essere la figura, o piuttosto debba divenire lo sfondo per far me­glio risaltare un qualche specifico fattore terapeutico.

E’ necessario cioè stabilire e creare le condizioni per lo sviluppo di ap­procci sperimentali di ricerca che consentano di individuare differenze, e correlazioni, tra pazienti e risultati dei trattamenti proposti, su uno sfondo stabile, costituito da contesti di cura a forte valenza riabilitativa e di integrazione.

Alcuni spunti sono comunque da sottolineare e vanno a riproporre ed a confermare alcune acquisizioni.

Ad esempio, il rilancio della ospedalizzazione parziale come alternativa al ricovero in tutti quei casi in cui le caratteristiche del paziente e delle équipes lo consentano.

Tale tipo di risposta, che può realizzarsi solo individuando i pazienti idonei, rispetto alle risorse a disposizione, ha il vantaggio di porsi come fattore limitante di automatismi prescrittivi del ricovero ospedaliero e può costituire una opportunità ulteriore nel senso della diversificazione delle ri­sposte, anche rispetto alle condizioni di crisi o di acuzie, oltre che realizzare un contenimento dei costi dei ricoveri, a vantaggio dello sviluppo di altre soluzioni.

Ciò si ricollega, più in generale, con la necessità di una verifica costante delle componenti istituzionali che rischiano di andare a costituire, e a conti­nuamente ricostituire, la preferenza per le risposte a più forte contenuto custodialistico, od aspecificamente medicalizzanti.

Allo stesso modo, il tema della differenziazione delle risposte diurne per gruppi omogenei di utenti e di bisogni, appartenenti comunque alla catego­ria dei disturbi mentali gravi, riconduce alla necessità, per questi pazienti, caratterizzati da componenti psicopatologiche ed extracliniche di maggiore impegno, di garantire sia una presa in carico adeguatamente intensa e preco­ce, che la riflessione sulla appropriatezza degli interventi stessi e sui loro, esiti. Ciò significa evitare la separazione tra spazi terapeutici e spazi riabili­tativi, ed individuare, invece, programmi integrati specifici per specifici gruppi di pazienti. A questo proposito è forse utile ricordare alcuni recenti contributi volti ad individuare utilmente, sia per la programmazione dei servizi, che per la ri­cerca, le definizioni operative di disturbi mentali gravi e di costanti di pro­cesso come la continuità terapeutica (Thornicroft, 1995; Slade et al., 1997; Johnson et al., 1997).

Risultano comunque individuate delle costanti di qualità dei processi ope­rativi quali il buon collegamento con gli invianti, la presenza di obiettivi chiari, la selezione ottimale dei pazienti rispetto a ciascun specifico luogo, o trattamento, il coordinamento tra i servizi sia a livello di pianificazione, che operativo.

Questo vale anche quando le strutture accolgono quei pazienti per cui viene a verificarsi la necessità di una presa in carico di lunga durata che comporterà un conseguente adattamento, nel tempo, delle risposte al modifi­carsi dei bisogni e delle possibilità del paziente.

Ciò determinerà, sul versante delle strutture, la necessità di equilibrare convenientemente le potenzialità “terapeuticamente orientate” e le caratteri­stiche “supportive” del milieu di cura, in modo da non dilatare in modo in­controllato la divaricazione tra strutture con finalità di cura, dedicate a pa­zienti con più recente storia di malattia, e strutture esclusivamente assisten­ziali, in cui sono accolti pazienti in carico da lungo tempo ai servizi psi­chiatrici.

Del resto, la possibilità di individuare il momento e le modalità più op­portune per la conclusione dei programmi psichiatrici per pazienti affetti da disturbi mentali gravi, è connessa non con lo svuotamento delle potenzialità evolutive dei contesti di cura psichiatrici, ma con la disponibilità di spazi aventi caratteristiche idonee, sul piano relazionale, in contesti di vita esterni alla psichiatria.

Quindi ciò che comunque trova riconferma è la centralità della buona de­finizione e coerenza interna della rete dei servizi di salute mentale, sia nel senso delle strutture, che delle pratiche, che delle tecniche, che delle politi­che, in particolare relativamente agli interventi precoci ed alla cronicità.

Anche a questo è legata la estrema rilevanza delle politiche di integrazio­ne dei servizi prima ancora che degli utenti, sia rispetto al contesto sociale, ed alle sue istituzioni, che rispetto all’insieme dei servizi sanitari.

Elisabetta Rossi

 

Psichiatra

DSM Perugia

eliros@tin.it

Tratto dal volume “La sfida della cronicità. Tempi della psicosi e tempi dell’intervento riabilitativo nei Centri Diurni”, a cura di Antonio Maone e Giuseppe Ducci, FrancoAngeli, 1998.

Pubblicato per gentile concessione dell’Editore.